al Convegno Medico Scientifico
“Casa della Salute Mediterranea”
Sabato 26 febbraio 2011
Hotel Villa dei Pini
Contrada Stomazzelli, 41
Monopoli (Bari)
Il/La sottoscritto/a …..…..……………………………………… nato/a a ..…..........…..…..……….. prov. …………… il ………………….. residente a ………………………….. prov. ..…………….. in via …..…………………………………………….…..…….. n……..… c.a.p. …..……..………., professione………………………………….., tel. ….………………… tel. cell ………………….., indirizzo e-mail………………………………………………,
VERSERO’ IN SEDE QUOTA ASSOCIATIVA N.U.R. (anno sociale 2011) DI EURO 30 OMNICOMPRENSIVA DEI SERVIZI DI RISTORO OFFERTI PER IL CONVEGNO IN OGGETTO ____ ____________ SI / NO
SE NO - VERSERO’ IN SEDE EURO 15 PER LE TRE PAUSE DI RISTORO PREVISTE ___ SI / NO
SE SI - RICHIEDERO’ ATTESTATO DI PARTECIPAZIONE_____ SI / NO
Ai sensi del D. LEG. n. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati sensibili, per finalità associative: invio materiale informativo dell’associazione N.U.R, appuntamenti ed eventi _______ SI / NO
Monopoli, __ febbraio 2011
Firma
___________________
In caso di adesione via e-mail, girare la lettera firmata al seguente indirizzo: nur.monopoli@libero.it